東日本大震災における被災代替家屋に係る固定資産税 及び都市計画税の特例適用申告書
平成 年 月 日 つくば市長 様
申告者 住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
連絡先電話番号
東日本大震災（平成２３年３月１１日発生）により滅失し，又は損壊した家屋に代わ るものとして家屋を取得したので，地方税法附則第５６条第１１項に基づく特例の適用 について，次のとおり申告します。
納税義務者 個人番号又は法人番号 (右詰で記載)
住所又は所在地
氏名又は名称
被災家屋の所有者との関係
代替家屋 所在地 つくば市
家屋番号 種類
共有持分 床面積 ㎡
取得年月日 構造
取得の状況 ・新築家屋の取得・中古家屋の取得
被災家屋 所有者の住所
所有者の氏名等
所在地
家屋番号 種類
床面積 ㎡ 共有持分
